糖尿病の3大合併症に糖尿病性網膜症、糖尿病性腎症、糖尿病性神経障害があります。高血糖が持続すると体の細い血管が傷みます。目には網膜という大事な場所があり、網膜の血管が傷むことによる眼の障害が網膜症です。腎臓には細い血管の塊である糸球体があり、この糸球体が傷むことによる腎臓の障害が腎症です。神経周囲の血管が傷んだり、神経自体が傷むために起こる障害が神経障害です。（しめじと覚えましょう　し＝神経、め＝眼、じ＝腎臓）。今回はこのうち糖尿病性腎症について、また早期発見に役立つアルブミン尿について紹介いたします。

糖尿病性腎症は透析の原因第1位です

腎臓は尿をつくる臓器です。尿は水分とともに体の中で不要になった老廃物からなっています。腎臓が悪くなって尿が少なくなると体がむくんだり、肺がむくんで呼吸が苦しくなります。同時に体の中に老廃物がたまり食欲の低下、だるさなどの症状が出たり、生命に関わることもあります（このような状態を尿毒症といいます）。腎臓の働きが悪くなり尿毒症をきたす場合には透析が必要になる場合があります。以前は透析になる原因の多くは慢性糸球体腎炎という腎臓の病気でした。しかし近年になり慢性糸球体腎炎に対する治療が進歩し透析になるまで悪化する方は少なくなりました。それとは逆に糖尿病患者さんの増加に伴い、糖尿病性腎症で透析が必要になる方が増えています。このため、現在は糖尿病性腎症が腎症が透析の原因の第1位になっています。

糖尿病性腎症の検査と診断について

糖尿病性腎症は高血糖により腎臓の細い血管の塊である糸球体が傷むことにより起こります。糸球体はフィルターを想像してもらうと良いです。体の血液が腎臓の細い血管の塊である糸球体までくると水分や体に不要な老廃物は糸球体というフィルターを通過して尿の原料となります。このとき血液に含まれるタンパク質は糸球体（フィルター）を通過せず体の血液に戻っていきます。しかし高血糖で糸球体が傷むととフィルターの目が大きくなりタンパク質が通過し尿へ混じっていくようになります。尿からタンパク質が出ているということは、腎臓の糸球体が傷んでいる可能性を意味します。体のタンパク質には色々な種類があり、アルブミンはこのタンパク質の一種です。糸球体が傷んでくると、タンパク質のなかでもまず初めにアルブミンが尿へ漏れ出てきます。ですので尿検査でアルブミンが出ているかを調べることで、糸球体が傷み始めていないかどうかを早期に見つけることができます。検査自体は普通に尿を外来で採取するだけです。日を替えて3回中2回以上の検査で微量のアルブミンが尿から認められれば早期の糖尿病性腎症と診断できます。さらに糖尿病性腎症が進行してくると尿中のアルブミン量が増えてきます。腎臓の尿を作る働き自体は早期の糖尿病性腎症では正常に保たれています。ですので血液検査で腎臓の機能を表す数値（血清クレアチニンとかeGFRという項目に該当します）が正常でも尿からアルブミンが出ていればすでに糖尿病性腎症の早期です。尿中のアルブミン量がどんどん増えてくると、ある時を境にして腎臓の機能も急速に落ちてきます、この時になって初めて血液検査でも腎機能の異常が認められます。下の図で緑の線の蛋白尿（アルブミン尿）が増えてくると、ある時を境にして赤い点線で示される腎機能（採血検査におけるeGFRという項目）が急速に低下します。

繰り返しになりますが糖尿病性腎症を早期に発見するには血液検査も大事ですが、尿中のアルブミン量を調べることがとても大事になります。アルブミン尿の悪化、腎機能の悪化、ひいては透析にならないように早期に糖尿病性腎症を診断し適切に治療を行っていく必要があります。

糖尿病性腎症の治療について

糖尿病性腎症の治療は通常の糖尿病治療に加えて血圧や脂質の適切な管理、生活習慣の修正などが必要になってきます。血糖に関してはHbA1cという項目で7%未満を目標にします。ただし高齢の方の場合は低血糖のリスクもあるため目標値は個々で異なります。血圧も大事で上の血圧を130未満、下の血圧は70未満が目標です。血圧の薬に関してもレニン・アンギオテンシン系阻害薬という種類の薬が血圧を下げる効果とともに腎臓を保護する効果もあるので積極的に使用します。脂質に関してはLDL（いわゆる悪玉）コレステロールを120未満、HDL（善玉）コレステロールを40以上、中性脂肪を150未満を目指します。そのほかに適切な体重管理、適切な運動、禁煙、減塩などの生活習慣の改善も大事です。

最近の治療の大きな進歩　SGLT2阻害薬について

SGLT2阻害薬という、糖を尿から排出させて血糖を下げるという糖尿病の薬剤があります。この薬剤は単純に血糖を下げて糖尿病を良くするのみではなく、心臓や腎臓にもいい効果が出ることが分かってきています。腎臓に関しては使用することによりアルブミン尿を減らしたり、腎機能の悪化を抑える効果も期待できます。糖尿病性腎症を発症している場合には積極的に使用することで進行を遅らせたり、場合によっては改善できる可能性があります。

糖尿病性腎臓病と糖尿病性腎症

以下は少しややこしい話になりますので、読み飛ばしてもらってかまいません。

以前は糖尿病による腎臓の合併症＝糖尿病性腎症と呼ばれていました。糖尿病性腎症の経過は今まで述べてきたように、まず尿からアルブミンなどのタンパク質が漏れてきて、その後に腎機能が悪化してきます。しかし糖尿病の方でアルブミンなどのタンパク質は尿から出てないのに、腎機能のみがだんだん悪くなっていく方もいます。糖尿病が腎臓へ与える悪影響は色々な要素があり、必ずしも全員の方が同じではないです。このため糖尿病による腎臓の悪化をより広い概念として糖尿病性腎臓病と呼ぶようになりました。糖尿病性腎臓病のなかの一部が糖尿病性腎症となります。

おわりに

糖尿病性腎症は早期発見、早期治療が重要です。早期に適切な治療を行えば改善することもあります。このためにはアルブミン尿の測定が重要です。

 

参考資料

糖尿病治療ガイド2020-2021

CKD診療ガイドライン2018